cammina, Molise! 2025

Scheda Iscrizione e Liberatoria

Partecipazione Cammina Molise

Richiesta di partecipazione al
cammina, Molise! 2025
e Dichiarazione Liberatoria.

Il/La sottoscritto/a marciatore/trice

socio dell’AC LA TERRA con sede in Duronia (CB)

Nato a

Prov.

Il

Residente a

Prov.

In Via/Piazza

Telefono

Email

Chiedo di partecipare alla manifestazione
cammina, Molise! 2025

TIPO DI ISCRIZIONE (CONTRASSEGNARE CON UN “X” IL TIPO DI ISCRIZIONE SCELTA):

In Albergo (Adulti)

In Albergo (Minorenni)

Senza Albergo (Adulti)

Senza Albergo (Minorenni)

Campo Tenda (Adulti)

Campo Tenda (Minorenni)

PER QUELLI CHE DORMONO IN ALBERGO SI CONSIGLIA DI ELENCARE I NOMINATIVI DELLE PERSONE CON LE QUALI SI INTENDE CONDIVIDERE LA STANZA. QUELLI CHE DORMONO IN SINGOLA DEVONO SPECIFICARLO NELLA NOTA SOTTOSTANTE.

Nome

Cognome

Nome

Cognome

Nome

Cognome

Nome

Cognome

Note:

 SPAZI SOTTOSTANTI DA COMPILARSI SOLO IN CASO DI MARCIATORE MINORENNE:

Il/La sottoscritto/a marciatore/trice

Nato a

Prov.

Il

Residente a

Prov.

In Via/Piazza

FIRMA del genitore del marciatore suddetto 

Stampa la seguente Dichiarazione Liberatoria, firmala ed inviala a: aclaterra@laterra.org

Iscrizioni

Cammina, Molise! 2025

Iscrizioni

Scheda Iscrizione e Liberatoria

Le iscrizioni sono prorogate fino al 25 Luglio

Link iscrizione all'associazione Laterra

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